先天性马蹄内翻足(clubfoot)是一种复杂的先天性疾病,主要临床表现包括患足的马蹄、高弓、内翻、内收及内旋畸形。其发病率约为1/1000,其中一半为双侧发病,通常男性居多。一、病因先天性马蹄内翻足的病因是多方面的,患有马蹄内翻足的家庭,其子代发病率是正常人群的30倍。再胎儿最初的3个月,超声可显示此畸形(图1)。马蹄内翻足可以合并其他先天性畸形,如神经管的缺陷,泌尿和消化系统的畸形以及其他肌肉骨骼的畸形。马蹄内翻足畸形有许多不同的病因,就如其表现形式不同,对治疗的反应也不同。轻度或姿势性马蹄内翻足是一种晚期子宫内的畸形,经过石膏矫形可以很快恢复。而其他严重的马蹄内翻足,在胚胎早期已形成,其结构受到严重的破坏,往往需要手术治疗。二、临床表现马蹄内翻足的畸形主要包括马蹄、高弓、内翻,前足内收和内旋(图2)。1.马蹄畸形:是由于距骨的跖屈,后踝关节囊的挛缩和三头肌的短缩。2.高弓:由于跖筋膜的挛缩,伴有后足向前足跖屈。3.内翻:是由于距下关节的内翻。4.内收和内旋:是由于距骨颈向内偏移,距舟关节向内侧移位,以及跖骨的内收。通常还有胫骨的内旋。三、分型其发病原因很多,根据不同的发病原因,可分为姿势性马蹄足、特发性马蹄内翻足及畸形性马蹄内翻足。不治疗的马蹄内翻足可能会出现严重的残疾。1.姿势性马蹄内翻足由于怀孕后期子宫内的胎位所造成的。经过系列石膏矫形,该畸形能很快恢复。2.特发性马蹄内翻足属于典型的马蹄内翻足,其僵硬程度位中等,其病因为多因素的。3.畸形性马蹄内翻足通常伴有关节挛缩、脊膜膨出或其他全身性疾病。此类型马蹄内翻足非常僵硬,且难以治疗。四、辅助检查正常新生儿足部X线片可见跟骨、距骨和骰骨的骨化中心,马蹄内翻足患儿足部各骨骨化中心出现的时间较晚。正常足的正位X线片,跟骨和距骨头成角。距骨头与第1跖骨呈一条直线,跟骨则朝向第4、5跖骨。马蹄内翻足的跟骨距骨二者重叠,均朝向第5跖骨,舟骨向内侧移位,与距骨关系失常(图3)。五、治疗对于特发性马蹄内翻足,Ponseti治疗方法已经成为了一种标准的治疗方法。首先矫正高弓,从距骨下旋转足,最后矫正马蹄畸形(图4)。通常还需要经皮跟腱切断术来矫正马蹄畸形(图5)。跟腱切断术后三周石膏拆除时,必须立即戴上支俱。支俱连接在前开口高帮的鞋上(图6)。若是单侧马蹄足,患侧外展60~70度,健侧30~40度(图7);双侧者均外展70度。支俱的杆与肩同宽。常见的错误是该杆的横向长度不够,孩子会感到不舒服(图8);这种窄小支俱也是造成孩子不愿意穿戴的常见原因之一。该横杆应弯曲5~10度,弧度的凸面向外,以使脚固定在背屈位(图9)。去除最后一次石膏之后,应全天(昼夜)穿戴支俱3个月。之后,穿戴时间可缩短至夜间12小时,白天2~4小时,每天合共要戴14~16小时,这样一直维持到孩子3~4岁。对于保守治疗不理想的应考虑软组织松解手术。长期坚持不正常的非手术治疗不但可以引起骨骺损伤,还可以导致摇椅足,垂直距骨以及后足和踝关节残余马蹄畸形。
随着天气逐渐转暖,孩子们外出游玩时间逐渐增加,四肢外伤的发生也越来越多。在骨科急诊的日常工作中,常常会遇到一些手指意外划伤的患儿,有些伤口看似很小,但往往存在更大的问题。近日来我院就诊的一名患儿,因为玻璃碎裂,划伤右手环指来我院就诊,伤口情况如图1所示,伤口长度仅有1cm左右,位于环指中节。但是对于这种看似比较轻的的外伤,往往容易忽视更为潜在的问题。在门诊医生对伤口及手指活动情况进行检查后,发现患儿右手环指远节无法做屈指动作,探查肌腱可疑损伤,随即向患儿家属交代病情,建议全麻手术探查屈指肌腱,家属表示理解同意。在住院以后,医生迅速安排了急诊手术,结果果然如之前预料相同,在探查过程中,发现手指的指深屈肌肌腱完全断裂,且断裂肌腱的近端出现了回缩。医生通过延长切口探查,找到了指深屈肌的远近端(图2),将其进行吻合(图3)。为了肌腱的顺利恢复,术后将手指进行了屈指位石膏固定。在临床工作中,手指和拇指的屈肌腱根据其构造特点及处理原则,共分为五区(图4)。I区:手指中节指浅屈肌止点到末节指深屈肌止点间,拇指为近节中部到拇长屈肌肌腱止点。II区:中节指骨中部至掌骨颈部。III区:手掌区。IV区:腕管区。V区:前臂区。本患儿受伤部位在I区,并存在指深屈肌肌腱的断裂。所以,对于手指部位的损伤,不能因为伤口比较小就掉以轻心,倘若未能及时发现肌腱的损伤,带来的可能会是更加严重的后果。家长在照看孩子的过程中,更应该注意孩子的手部安全,避免不必要的受伤。
肱骨髁上骨折(Supracondylar Fractures of the Distal Humerus)是儿童最常见的肘关节骨折(图1),约占全部肘关节骨折的50%-70%,发病高峰为5-8岁,男孩多见。几乎所有的肱骨髁上骨折均由意外创伤引起,其中70%是由高处坠落伤引起。这种骨折可造成神经、血管的压迫或损伤,晚期可发生肘内翻畸形等并发症。有12%-15%的患者出现脉搏消失,但需手术处理的血管功能不全相对少见,Volkmann缺血性肌挛缩发生率为0.5%。图1儿童在日常生活或运动中跌倒时,肘关节伸展或屈曲手掌撑地,外力传达至髁上部而发生折断,外力若继续作用则发生骨折段不同方向和程度的位移(图2)。图2一、分型按照骨折远端的移位方向,可分为伸直型及屈曲型,其中伸直型最多见,约占95%。伸直型肱骨髁上骨折又可分为三型(Gartland分型):Ⅰ型为骨折无明显移位;Ⅱ型为仅一侧骨皮质断裂,骨折端有成交畸形;Ⅲ型为骨折完全断裂移位(图3)。图3二、临床表现患儿受伤后立刻出现肘部疼痛,主动、背动活动受限并使疼痛加重,不久出现肿胀,肿胀程度与骨折端移位程度有关,髁上部位存在环形压痛较重的患儿可出现“枪托样畸形”(图4)。图4肱骨髁上骨折患儿应注意有无血管神经损伤。检查血管损伤时应注意动脉搏动和甲床毛细血管充盈度,注意手指背动伸直牵拉痛。3型骨折的神经损伤发生率为2%-3%。仅有桡动脉搏动消失不能作为确诊血管损伤的依据。3型骨折神经损伤的发生率为10%,查体应注意有无神经损伤(图5)。桡神经损伤表现为腕关节、掌指关节和拇指不能背伸;正中神经损伤显示拇指、示指末节不能屈曲和桡侧三个半手指掌侧感觉消失;尺神经损伤则表现为小指内收无力及尺侧一个半手指掌侧感觉消失。图5三、辅助检查肱骨髁上骨折需要行肘关节X光片检查进行诊断。X线片显示肱骨远端干骺端断裂,骨折线可为横行或斜形,骨折远端向后上方(伸直型)或前上方(屈曲型)移位,并可同时有向内侧(尺偏型)或向外侧(桡偏型)移位。以下为Gartland Ⅰ型(图6),Gartland Ⅱ型(图7)及Gartland Ⅲ(图8)型的X线片表现。图6图7图8四、治疗症状较轻的肱骨髁上骨折可行石膏固定保守治疗,较重的肱骨髁上骨折需要手术治疗,常见的手术方式为骨折闭合复位,钢针内固定术,石膏固定术(图9为术前、10为术后)。图9图10